Achtergrond: ontstaan van ongevallen

door Kirsten van Schaardenburg

Bij een incident is – na beheersing van eventuele schade en verdere risico’s – de eerste vraag meestal: hoe kon dit nou gebeuren? De vraag die daar al snel op volgt is de schuldvraag: wie heeft er iets verkeerd gedaan? Wie heeft het veroorzaakt? Wie is hiervoor verantwoordelijk? Wanneer het motief voor onderzoek is om ervan te leren, is het belangrijk de schuldvraag buiten de deur te houden. Het onderzoek moet zich dan richten op het ontstaan van het incident.

Onderzoek naar het ontstaan van het incident richt zich op het verklaren